住所 | {longtext name="address" cols=12 rows=2} |
氏名 | {text name="applicant" size=10} |
法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称並びに代表者の氏名及び印 | |
電話 | {text name="telephone" size=10} |
狂犬病予防法第4条第4項(第4条第5項)の規定により犬の死亡(登録事項の変更)を次のとおり届け出ます。
飼い犬 | 登録年度 | 登録番号 | 犬の所在地 |
---|---|---|---|
{text name="touroku_nendo" size=4} | {text name="touroku_bangou" size=12} | {radio name="shozaichi" label="所有者の住所と同じ" value="shoyusha" checked=TRUE} {radio name="shozaichi" label="その他" value="sonota"}({longtext name="shozaichi_sonota" cols="8" rows="2"}) |
|
犬の種類 | 犬の生年月日 | 犬の毛色 | |
{text name="shurui" size=12} | {text name="birth_year" size=4}年 {text name="birth_month" size=2}月 {text name="birth_day" size=2}日 | {text name="keiro" size=12} | |
犬の性別 | 犬の名 | 特徴 | |
{radio name="seibetsu" value="osu" label="おす" style="circle"}・{radio name="seibetsu" value="mesu" label="めす" style="circle"} | {text name="namae" size=12} | {longtext name="tokucho" cols=12 rows="2"} |
事項 | 変更前 | 変更後 | |
---|---|---|---|
{check name="jikou" value="sibou" style="circle"} | 死亡 | ||
{check name="jikou" value="shozaichi" style="circle"} | 犬の所在地の変更 | {text name="shozaichi_mae" size="12"} | {text name="shozaichi_ato" size="12"} |
{check name="jikou" value="shimei" style="circle"} | 犬の所有者の氏名の変更 | {text name="shimei_mae" size="12"} | {text name="shimei_ato" size="12"} |
{check name="jikou" value="jusho" style="circle"} | 犬の所有者の住所の変更 | {text name="jusho_mae" size="12"} | {text name="jusho_ato" size="12"} |
{check name="jikou" value="shoyusha" style="circle"} | 犬の所有者の変更 | {text name="shoyusha_mae" size="12"} | {text name="shoyusha_ato" size="12"} |
届出事由発生年月日 | 備考欄 {longtext name="bikou" cols="30" rows="5"} |
||
{text name="jiyu_year" size=4}年 {text name="jiyu_month" size=2}月 {text name="jiyu_day" size=2}日 | |||
注
|
事務処理欄 |
{submit}